Intake Fitness

Door jou ingevulde informatie wordt uitsluitend gebruikt om een passend trainingsschema op te stellen. De gegevens vermeld in dit formulier zijn vertrouwelijk en worden niet zonder jouw toestemming aan derden ter inzage gegeven.

Vul je voornaam in
Vul je achternaam in
Vul je adres in
Vul je postcode in
Vul je woonplaats in
Vul je telefoonnummer in
Vul een geldig e-mailadres in
Geef aan of en zo ja, hoe lang je (ongeveer) zwanger bent.
Geef aan of je minder dan 3 maanden geleden zwanger bent geweest
Heb je op dit moment klachten?
Geef aan waar je last van hebt
Geef aan bij wie je onder behandeling bent.
Geef aan bij wie je onder behandeling bent
Geef aan of je medicijnen gebruikt
Geef aan welke medicijnen je gebruikt
Geef aan of je ooit een operatie hebt ondergaan die van belang kan zijn.
Geef aan wat voor operatie(s)
Geef aan of en hoeveel je rookt
Geef aan of je tevreden bent over je gewicht
Geef aan wat je streefgewicht is
Geef aan of je een dieet volgt
Geef aan of je last hebt (gehad) van een van bovenstaande zaken
Geef aan waar je regelmatig last van hebt
Geef aan van welke gewrichten je regelmatig last hebt
Geef 1 of meer redenen waarom je voor Fysiofit kiest
Geef aan wat je motivatie is
Geef aan wat je korte- en lange termijn trainingsdoelen zijn.
Geef aan hoe je in aanraking gekomen bent met Fysiofit de Liemers
U moet aangeven dat u akkoord bent met de verwerking van uw gegevens om de opzegging te verzenden.
Invalid Input

Copyright © 2021 Fysiofit de Liemers | Webontwikkeling: Walraven WebWerk

Top